M O D U L O  D'I S C R I Z I O N E  Concorso

Il responsabile della sottoscritta scuola di danza/gruppo di spettacolo/ duo o solista,
presa in visione ed accettato in ogni sua parte il Regolamento di cui questo modulo

è parte integrante ,chiede di partecipare al Concorso Internazionale

                     " CRYSTAL OF DANCE - FIRMUM Award "

con i brani come sotto indicati:
Titolo della coreografia:  _______________________________________________
Durata esatta dell'esecuzione:  __________________________________________ 
Titolo del brano musicale:  _____________________________________________
Autore del brano musicale:  ____________________________________________
Autore della coreografia :  _____________________________________________
Stile Coreografico:  ___________________________________________________
La sottoscritta Scuola/gruppo/duo o individuo, prende atto che i Moduli d'Iscrizione

verranno accettati entro e non oltre il termine di cui il Regolamento ( 15/06/2008 ) e

comunque fino ad esaurimento del numero di esibizioni nelle serate di 11 - 13 luglio 2008

effettivamente eseguibili. Ogni singolo concorrente è ritenuto responsabile della propria indennità fisica,

come da proprio Certificato di "Sana e Robusta Costituzione Fisica". 

L'Organizzazione ne declina ogni incombenza.

Denominazione della Scuola/Gruppo/Duo/Solista:  _____________________________
Via:____________________________________________ N° __________ C.A.P. ______ 
Città:  ___________________________   Prov: ____ Stato:  ______________________ 
Tel:  ___________________ cell:  _____________________Fax:  __________________
Indirizzo Web: __________________________e-mail:  ___________________________

Restituire la coppia originale del presente Modulo di Iscrizione debitamente firmato per accettazione e compilato

in tutte le sue parti allegando la copia del versamento dell'importo relativo insieme al Video o Dvd con il brano

coreografico in concorso. Il Modulo di Iscrizione sarà ritenuto valido solo se accompagnato dalla ricevuta 
del versamento della quota di Iscrizione correlato di elenco partecipanti e completo di tutto le firme.

[  ] Contributo Istituzionale di Partecipazione - Preselezioni VIDEO  = 50 Euro

Chi passa le pre/selezioni:
[  ] Contributo Istituzionale di Partecipazione- Categoria Solista             =  60 Euro
[  ] Contributo Istituzionale di Partecipazione- Categoria Duo                 =  90 Euro
[  ] Contributo Istituzionale di Partecipazione- Categoria Gruppo/Scuola = 150 Euro

                                           ( fino a 10 persone , oltre 10 euro per persona aggiunta )

p.s. Per la seconda coreografia 20 % di sconto.

Per ottenere i PASS d'entrata è obbligatorio compilare l'elenco completo dei partecipanti: 
Nome,Cognome,Età e Firma di partecipazione.
Chi non sarà munito di PASS, dovrà corrispondere l'intero prezzo del biglietto.

lì ___ ____ _______                         firma_____________________________

                                                    ( per i minori Firma dei Genitori o chi fa le veci )

_______________________________________________________________________________

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